Seminarium om Binjurarna
den 31/3 2021

Svar på frågor i samband med seminariumet                

 

Hur fungerar det med morgonkortisolvärden när man äter hydrokortison. Blir det lågt då?

Hur värdet blir på hydrokortison beror på hur länge sedan det var man tog en tablett, hur sent man tagit sin dos, och det facto vilken dos man har. Det innebär att det kan vara normalt, men det innebär också att det kan vara lågt. Vi brukar vilja att man är utan hydrokortison 1–2 dygn åtminstone innan man tar prov, om det är kontroll av funktionen som gäller. Har man en konstaterad Addison fungerar inte det, och alltså kontrollerar man dosen på morgonen även om det skulle vara lågt. Har man en konstaterad Addison finns då andra sidan ingen anledning att kolla värdet.

 

Blåmärken, torr och tunn hud, hudbristningar till följd av hydrokortison. Kan man göra något åt det eller är det bara att gilla läget?

Kortison har en nedbrytande effekt på kroppen generellt när det blir för mycket av varan. Det man kan göra är att försöka få en sådan adekvat dos som möjligt. Vi producerar normalt någonstans mellan motsvarande 15–25 mg hydrokortison dagligen, när vi inte är utsatta för stark stress som till exempel en svår blodförgiftning. Det innebär att har man doser som är högre än det så finns det ökad risk för att man ska få biverkningar utav sin kortisonbehandling. Det är även så att vissa utav dem kortisoner som vi tidigare trodde inte skulle ha sådan stor påverkan som på systemet, som till exempel astmamediciner. Har visat sig kunnat ha denna typ av biverkningar. Svaret på frågan blir att beroende på dosering kan man justera den, eller typ av preparat så kan det bli bättre. Däremot i vissa fall så får man helt enkelt gilla läget.

 

Vilka olika prover och tester bör göras vid utredning, och eller uppföljning av sekundär binjurebarkssvikt, samt hur ofta bör utredning ske?

För att fastställa att man har en sekundär binjurebarkssvikt behöver man oftast vara utan kortison en period och sedermera ta ett serumkortisol tillsammans med ett ACTH på morgonen. Är ACTH högt och kortisol lågt är det ett tecken på att binjuren inte riktigt svarar. Är bägge låga kan det handla om en nedreglerad binjureaxel. Allt beror lite på vad orsaken är och man gjort för tidigare utredning. Dessutom är det viktigt att titta på patienten. Har man normalt blodtryck, normal puls, inte uttalad yrsel när man reser sig upp med blodtrycksfall, så är det möjligen många saker som talar emot kortisolsvikt. Har man stått på kortisol under en lång period så kan man ibland utveckla en sekundär binjurebarkssvikt. I dessa fall kan det handla om att trappa ut medicinen tillräckligt långsamt. Vi gör ofta synachtentest för att fastställa huruvida binjuren fungerar okej. När man har en sekundär binjurebarkssvikt som beror på en nedreglerad kortisolaxel får man då oftast normalt binjuresvar, det vill säga kortisol stiger som det ska. Hur fota uppföljning ska ske kommer att bero på vilka resultat man får av undersökningen och om man finner att man har misstanke om en sekundär binjuresvikt där man kan återhämta funktionen, och man lyckas trappa ut kortison medicineringen.

 

Vilka alternativ till hydrokortison finns det som behandling för sekundär binjurebarkssvikt, biverkningar av hydrokortison?

Hydrokortison är i dagsläget den medicinering som ligger närmast kroppens egna. Hydrokortison är också det som vi själva producerar i kroppen, det vill säga bioidentiskt. I dagsläget så finns det olika styrkor på detta, några på licens och några med extempore förskrivning. Gemensamt för dessa är att dem har en halveringstid på ungefär 4 timmar. Vilket gör att en dos inte räcker hela dygnet. För att rätta till den problematiken som kan bli i form av att man kan svänga en del i sitt mående, utvecklades det för ett antal år sedan ett preparat som heter Plenadren. Det är en långsamt frisättande hydrokortisonvariant. Dock är det så att i dagsläget finns ingen indikation för att ge detta till patienter med sekundär binjurebarkssvikt där man bedömer att man ska kunna på sikt bli av med kortisonmedicineringen. Därmed så får man fundera kring mer långverkande kortison som inte är bioidentiska, det vill säga andra glukokortikoider. En av dessa som kan i vissa fall fungera väl är Prednisolon. Det är ungefär 4–5 gånger så starkt som hydrokortison, varför man har en annan dosering. Svårigheten blir när man börjar komma ned i dosering och vill minska dosen med det, annars ett alternativ. Jag skulle säga att alla andra alternativ är för starka kortisoner med förmycket andra bieffekter.

 

Finns det någon koppling mellan kortisolbrist, matsmältningssystemet och andra hormoner som har med detta att göra?

När man har en kortisolsvikt så är ett av symptomen att man får buksmärtor, diarré, och blir sur i blodet. Man får en så kallad metabol acidos. Det innebär att den direkta kopplingen med kortisolbrist är att man kan få mag-tarm symptom när man sviktar. Betyder det att det alltid är kortisolsvikt när man får mag-tarm symptom, svaret på det är nej.

 

Är det något särskilt vi med binjurebarkssvikt och kortisonbehandling bör tänka på inför vaccination med covid-19?

Det som är viktigt att tänka på är att precis som i samband med infektioner kan man behöva justera sin kortisondos om man får feber, ont i kroppen, och infektionsliknande biverkningar.

 

Kan vi vänta oss fullgott vaccinationsskydd trots immunhämmande kortisonbehandling?

Om man har en kortisonbehandling som finns för att täcka kroppens egen kortisonproduktion behöver man inte vänta sig någon skillnad från andra som inte har kortison. Men har man en kortisonbehandling för till exempel en reumatisk sjukdom eller andra tillstånd där vi använder den immunhämmande effekten av kortisonet så skulle det rent teoretiskt kunna påverka immunsvaret. Svaret på frågan blir att har man kortisonbehandling pågrund av binjurebarkssvikt så kan man vänta sig fullgott vaccinationsskydd. Det finns dock inga studier på det så det blir ett teoretiskt och hypotetiskt svar.

 

Är det medicinskt motiverat för något specifikt vaccin vid binjurebarkssvikt, kortisonbehandling?

Svaret är nej. Så vitt vi vet så är det inte så. Eftersom vaccinerna är nya och inte helt studerade ännu är det svårt att ge ett exakt svar på denna fråga.

 

Vilka tester borde man ta för en heltäckande bild av hur binjurar och hypofysen samarbetar? Endokrin är nöjda med synachtentest som ökar 380 men jag vill veta mer.

Se fråga 3. Men man kan också naturligtvis titta på andra delar av binjurens produktion, till exempel DHEAS. Dessutom kan det vara intressant att titta på andra stresshormoner om man misstänker binjuresjukdom.

 

Vi har också fått en fråga hur kortisol förväntas ligga när man ligger inlagd 3 dagar i sträck.

Patienten beskriver att kortisol i samband med provtagning låg mellan 11–17, patient själv upplever att hon blivit sämre och sämre, och har noll energi. Hon beskriver att när dessa prover togs så åt hon hydrokortison som vanligt. Det framgår också att man tidigare sett ett för höjt ACTH i samband med kontroll av kortisol. Patienten beskriver att hon har fått en diagnos Addison och efter synachtentest så låg kortisol på 37.

För att svara på frågan så verkar det som att din Addison diagnos är fastställd. Det vill säga att du har ingen egen produktion av kortison. Det betyder också att du alltid behöver ta kortison. När man blir svårt sjuk är det vanligt att man på sjukhuset ger högre doser kortison i form av Solu-Cortef i injektion. Det upprepas emellanåt 2–3 gånger per dag, eller så ger man en lite högre styrka. Förväntan är i det här fallet att du de facto inte ska ha höga kortisolvärden innan du får hydrokortison. På de symptom som du beskriver låter det som att eftersom du inte har återhämtat dig kanske du ligger lite back i systemet. Emellanåt hjälper det då att gå upp lite i dos i en period för att sedan trappa ned igen. Jag föreslår att du tar en diskussion med din närmsta doktor om detta.

 

 

Jag har läst flera gånger att Ashwagandha är bra för binjuren men lite olika information. Har nu läst att det både höjer och sänker kortisol, vad stämmer?

Ashwagandha är ett utav ayurvedisk medicin mest använda ört. Den anses ha ett antal egenskaper. Bland annat immunstärkande, stärkande generellt, m.m. Dock kan man säkert säga att den inte höjer kortisol. Vad den däremot kan göra är att lugna stress så att det kortisol man har fungerar lite bättre. Det har man till exempel sett genom att låta atleter inom simning ta Ashwagandha. Det fick en ökad prestation. Men då inte för att kortisol gick upp. För den som har en biologisk faktiskt kortisolbrist skulle det rent teoretiskt kunna vara negativt med Ashwagandha som annars fungerar balanserande för den som har kortisolsvikt av andra orsaker.

 

Om man börjar minska sitt hydrokortison och har väldigt liten egenproduktion av kortisol, hur lång tid ska man förbereda sig på att det kan ta att få i gång dem, om dem går igång? Månader eller år?

Det här kommer att bero på. Vissa är mycket känsliga för nedtrappningen och man behöver gå med doser om ½ till 1 mg i taget. 2–3 veckors mellanrum. Har man då haft en liten högre dos från början så kan det ta väldigt lång tid. Här gäller det att lyssna på kroppen och patienten. Får man akuta sviktsymptom när man minskar 2 ½ mg var tredje vecka kanske hastigheten är för hög. Lugnar sig symtomen inom några dagar, 3–4, så kanske det fungerar. Mitt svar blir därför lite luddigt att detta beror på patienten och det varierar från patient till patient. Hur länge man stått på kortison kommer också spela roll. Alla kan inte återfå full binjurebarksfunktion.

 

Hur länge varar en kortisolsspruta Solu-Cortef i kroppen? I samma tema hur fort sjunker kortisolet om man har binjurar som inte fungerar som dem ska?

Kortisol har en halveringstid på 4 timmar vilket gör att en större dos av Solu-Cortef kan vara i cirka ett dygn men det hela beror på varför man har fått dosen, och på vilken indikation. Ofta får man Solu-Cortef därför man också har ett högre behov.

 

Varför tycker läkarna att kortisol på 132 ser bra ut? Hur får man bra hjälp?

132 i kortisol kan vara ett normalt värde beroende på när det är taget på dagen, under vilka förutsättningar det togs, och hur övriga symptom ser ut. Har man normal temperatur, normalt blodtryck och normal puls, och provet är taget 3 timmar efter att man stigit ur sängen kan det mycket väl vara ett normalt prov. Har man samma värde kl.21 på kvällen när man ska gå och lägga sig så är det snarast ett för högt prov. Så huruvida kortisol 132 ser bra ut beror på omständigheterna.

 

Att cirka 30 minuter efter löpning bli darrig och yr, kan det bero på binjurarna? Har ätit innan så det är inte pågrund av det. Händer inte alltid. Äter inte hydrokortison och har ett värde runt 180–200 kl.20. Kan man i sådant fall göra något för att slippa utan att låta bli att jogga?

Jag tycker inte att det låter som detta nödvändigtvis handlar om binjurarna mer än möjligtvis ett stresspåslag. Då kan saker som kaffe eller andra stimulerande ämnen spela roll. Har man sovit dåligt, befinner sig i stress, druckit lite mycket kaffe, m.m, så kan det påverka när du sen ska ut och springa. Det är inte speciellt ovanligt att folk tar pre workout som innehåller ungefär 4 koppar kaffe i en laddning. Varför man då via koffein kan få ett kraftigt påslag som gör att man känner sig darrig. Sedan finns det naturligt vis blodsocker, men om man ätit innan så kanske inte risken är så stor att det är just det.

 

Hur minskar man kortison med 1 mg per minskning, tabletterna är ju 10 mg?

Man ber att få hjälp med att få lägre hydrokortisondoseringar utskrivet för att hjälpa till med uttrappning.

 

Om man har mycket låga värden DHEA något under referens men normalt morgonkortisol. Finns det då någon anledning att undersöka något vidare eller är det medicinering med Prasteron som gäller?

Huruvida DHEA under referens har behandlats eller ej är något som fortfarande diskuteras i endokrina sammanhang. Man har sett att DHEA i överdoser som man ser hos till exempel body builders kan vara tillväxt stimulerande för en eventuell cancer eller liknande. Det skulle rent teoretiskt kunna innebära att DHEA skulle öka risken för cancer. Samtidigt är det så att mycket låga värden av DHEA är associerade med låg lust, lågt driv och låg livskvalitet. Sedan spelar hur vi omsätter DHEA stor roll. För vissa som har snabba gener kan det vara så att DHEA snabbt omvandlas till androgener. Det vill säga de manliga hormonerna, att man därför har ett lågt DHEA. I sådana fall finns ingen anledning att supplementera.

 

Vill veta varför man blir gulbrun och ser skitig ut i handflatan när man blir låg.

När kortisonvärdet går ner och man har en fungerande hypofys produceras stora mängder ACTH för att försöka få binjuren att svara med kortisonproduktion. ACTH har en del på sitt hormon som stimulerar melaninproduktionen i huden. Det innebär att när ACTH stiger blir det även en stimulering i huden att producera mer melanin. Melanin är det som gör att vi ser solbrända ut när vi utsätter oss för solen och skyddar oss mot strålningen från solen. Eftersom ACTH ger en generell stimulering i hela kroppen så kommer vi även bli så att säga bruna i handflator, på tungan, under fötterna m.m där man normalt sett solen inte träffar.

 

Kan Levaxin bidra till lågt kortisol, det vill säga sekundär binjurebarksinsufficiens? Är det bättre att endast stå på T3 medicin, i sådana fall när man har lågt kortisol?

Nej Levaxin bidrar inte till lågt kortisol och sekundär binjurebarksinsufficiens. Men om man har en binjurebarksinsufficiens så kan man istället få ett sådant påslag av att man tillför sköldkörtelhormon så att man leder systemet in i en svikt. Man kan säga att pågrund av det redan från början låga kortisolet där vi inte kan svara med högre kortisol så tippar sköldkörtelhormonet in en i en svikt. Men den orsakar inte en binjurebarkssvikt. Vad det gäller medicinering så är det ingen skillnad om du tar T4 eller T3 då T3 är den aktiva formen av hormon. Så är det en missuppfattning att man skyddar sig från kortisolsvikt genom att bara ta T3.

 

Man ska ju inte ta Levaxin LIO om man har låga kortisolvärden, men det hjälper ju inte oss som redan medicineras sedan många år. Hur agerar då istället?

Har man en Hypotyreos sedan tidigare och en stabil medicinering och utvecklar en binjurebarksinsufficiens så är det fokus på hur man ska medicinera binjurebarksinsufficiensen alltså binjurebarkssvikten istället. Det påverkar inte egentligen hur man ska tänka kring sin Hypotyreos.

 

Om man inte har Addison kan låga kortisolnivåer bli livsfarligt, eller om man bara mår dåligt? Finns det andra mediciner som kan påverka kortisol i kroppen?

Man kan ha andra binjurebarkssjukdomar som kan gör att man får farligt låga kortisolnivåer. Men generellt är det oftast så att om den farligaste kortisolsvikt är Addison. Har man en sekundär binjurabarkssvikt kan man gå in i en akut svikt. Men det är ovanligt att det blir livsfarligt.

​

​

​

​